Inleiding

Met deze proefles krijg je een indruk van de opleiding MBO Tandartsassistent. Je krijgt inzicht in de lesstof. Tijdens het lezen van de lesstof kun je jezelf testen door vragen te beantwoorden.

Hoofdstuk 1 Consultatie en diagnostiek

In het eerste hoofdstuk staan de codes die te maken hebben met de periodieke controles, het afnemen van de EMRRA, de toeslagen die berekend kunnen worden in het geval van avond-, nacht- en weekenddiensten en de code die je kunt invoeren als patiënten niet zijn komen opdagen voor een behandeling.

Per jaar kunnen patiënten tweemaal voor controle komen. Het ligt aan de aanvullende verzekering of één of beide controles worden vergoed. Kinderen tot 18 jaar krijgen beide controles vergoed, volwassenen één controle. Als patiënten voor een consult komen als gevolg van een pijnklacht, valt dit niet onder de periodieke controle, maar is dat een incidenteel consult.

Als uit de EMRRA blijkt dat de patiënt één of meerdere vragen met 'ja' heeft beantwoord en de tandarts moet doorvragen of zelfs contact moet opnemen met een arts of specialist valt dit onder het afnemen van een medische anamnese.

Eenmaal in de zoveel tijd heeft de tandarts avond-, nacht- en/ of weekenddienst. Met tandartsen uit de nabije omgeving wordt een rooster gemaakt, zodat patiënten die na zes uur 's avonds pijnklachten of andere spoedeisende zaken hebben door de dienstdoende tandarts kunnen worden gezien.

Onder spoedeisende zaken vallen:

• nabloeding
• getraumatiseerd element na val of klap
• acute ontsteking

Het is dus zaak om aan de telefoon goed door te vragen wat precies de klachten zijn en of behandeling ervan niet tot de volgende dag kan wachten. Kiespijn is dus niet per definitie een spoedeisende zaak! Als het tot een afspraak komt, vertel de patiënt dan contant geld mee te nemen. Direct afrekenen na de behandeling voorkomt veel ellende. De patiënt krijgt een factuur mee en kan deze opsturen naar de zorgverzekeraar. Belangrijk is wel dat op de factuur is aangegeven dat de patiënt al betaald heeft. De rekening voor de patiënt begint met het tarief voor avond-, nacht- of weekendbehandeling. Vervolgens komt het tarief voor het incidentele consult.

En daarna de eventuele verrichtingen die noodzakelijk waren. Tot slot noemen we nog de patiënten die niet komen voor een afspraak. Wettelijk gezien mag je, als patiënten niet 24 uur van tevoren hebben afgebeld voor een afspraak, deze in rekening brengen bij de patiënt. Dit wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar.

De hoogte van het in rekening gebrachte bedrag is afhankelijk van de duur van de behandeling. Voor het niet komen opdagen voor een periodieke controle reken je natuurlijk een lager bedrag dan voor een endodontische behandeling van een uur. De patiënten moeten overigens wel op de hoogte zijn van deze regeling! Dit kan door middel van een informatieve patiëntenfolder, via de website van de praktijk of via een praktijkreglement dat duidelijk zichtbaar in de wachtkamer of bij de balie aanwezig is.

Hoofdstuk 2 Röntgendiagnostiek

In de tandartspraktijk worden gemiddeld iedere twee à drie jaar bitewings gemaakt om te kijken of er nieuwe caviteiten zijn ontstaan. Daarnaast kan van individuele elementen een foto worden gemaakt, wanneer de tandarts wil kijken of er problemen zijn aan de wortelpunt of om te kijken of er sprake is van paradontaal verbitewing val. Dit laatste noem je dan geen bitewing maar een solo foto. Het grootste verschil tussen deze twee is dat bij een bitewing de wortels solofoto er niet geheel opstaan en bij een solo-opname wel. Soms wordt er van een patiënt een röntgenstatus gemaakt. Alle gebitselementen worden dan 'op de foto' gezet. Bedenk dan dat er twee incisieven op een foto passen en de cuspidaat altijd alleen op de foto gaat.

Verder passen er twee premolaren en een eerste molaar op de foto en de laatste twee molaren gaan samen. Vooral bij de orthodontist en de kaakchirurg worden grote orthopanto- overzichtsfoto's gemaakt: een OPT (orthopantomogram) waarop mogram de boven- en onderkaak te zien zijn en de RSP (röntgenschedelprofielfoto) waarop je de schedel en profil ziet.

Hoofdstuk 3 Preventie en mondhygiëne

Het woord preventie betekent zoveel als 'voorkómen'. In dit hoofdstuk staan handelingen die te maken hebben met het voorkómen van aandoeningen als cariës en gingivitis. Je zou dus verwachten dat je in dit hoofdstuk een verrichting tegenkomt die 'instructie preventieve handelingen verwijderen van tandsteen verdoven mondhygiëne' heet. Helaas is deze verrichting enkele jaren geleden gesneuveld. Gelukkig zijn er nog andere preventieve handelingen wel blijven staan: een fluoridebehandeling (twee kaken tegelijk, één kaak tegelijk en gegeven in groepsverband), het uitvoeren van een plaquekleurtest (waarbij je met disclosingvloeistof plaque aantoont en uitrekent wat het percentage niet-schone elementen is) en het afnemen van een voedingsanamnese.

Daarnaast valt onder dit hoofdstuk het verwijderen van tandsteen boven het tandvlees. Dat zijn de zogeheten M-codes. Tandsteen verwijderen onder het tandvlees gebeurt ook, maar dat valt onder een ander hoofdstuk! Het is altijd lastig aan te geven waar nu de scheidingslijn ligt tussen beperkt, gemiddeld en uitgebreid tandsteen verwijderen. Het is een combinatie van twee factoren: op hoeveel plaatsen is er tandsteen en hoe lang ben je bezig om het gebit schoon te maken. En vaak gaat het niet alleen om tandsteen maar heeft de patiënt bijvoorbeeld ook veel tandplaque en/ of (nicotine)aanslag die moet worden verwijderd.

Hoofdstuk 4 Anesthesie

In de tandheelkunde zijn er drie manieren om in de mond te verdoven. Je kunt bijvoorbeeld met een lidocaïnespray het oppervlak van de gingiva verdoven. Dit doe je met name bij kinderen, zodat ze de prik van de injectienaald niet voelen. Dit heet oppervlakteanesthesie. Daarnaast kun je ieder element afzonderlijk verdoven. Dit geldt vooral voor gebitselementen van de bovenkaak en die van het onderfront. Dat noem je infiltratieanesthesie. Als je een premolaar of molaar in de onderkaak moet extraheren of restaureren verdoof je die door de zenuw te blokkeren die deze elementen via het foramen apicale binnendringt: de nervus mandibularis. Dat noem je geleidingsanesthesie. Voor dit hoofdstuk gelden drie regels: I Als je oppervlakteanesthesie hebt gerekend, mag je niet meer geleidings- of infiltratieanesthesie rekenen. 2 Je mag niet meer dan twee keer anesthesie per kwadrant rekenen. 3 Als je een element extraheert, schrijf je in het journaal wel op dat je anesthesie hebt gegeven, maar je rekent het niet!

Hoofdstuk 5 Lachgassedatie

Het toedienen van lachgas gebeurt bij angstige patiënten in Centra voor Bijzondere Tandheelkunde en enkele gespecialiseerde tandartspraktijken. Het distikstofmonoxide (N20) is een kleurloos gas dat bij inademing zorgt voor een bewustzijnsdaling die enigszins lijkt op dronkenschap. De patiënt krijgt er een ontspannen gevoel van waardoor behandelingen gemakkelijker verlopen.

Hoofdstuk 6 Restauraties door middel van plastische materialen

Een plastisch materiaal is een materiaal dat vervormbaar is en hiermee worden vooral amalgaam, camporneer en composiet bedoeld. In dit hoofdstuk kom je alles tegen wat te maken heeft met het restaureren van caviteiten, variërend van het type restauratie (van kleine pitvulling tot grote drievlaksvulling) tot de materialen waarmee je amalgaam en composiet beter aan het tandmateriaal kunt laten hechten, zoals ets, cementbodems, pinnen en wortelstiften.

Ets gebruik je om een groter retentieoppervlak te creëren, waardoor een composietrestauratie beter hecht en een cementlaagje leg je op de bodem van een diep geprepareerde caviteit om de pulpa te beschermen tegen schadelijke prikkels.

Als een stomp moet worden opgebouwd voor een kroon en er is onvoldoende houvast voor het restauratiemateriaal, kun je zogenoemde parapulpaire pinnen in het dentine schroeven, waarna je de stomp verder kunt opbouwen. En om een avitaal element op te bouwen voor een kroon kun je gebruikmaken van wortelstiften. Is er redelijk wat stompmateriaal over dan plaats je een wortelstift in het wortelkanaal en bouw je hem verder op met amalgaam of composiet. Is er nauwelijks nog sprake van een stomp dan maakt de tandtechnieker een gegoten stiftopbouw.

De wortelstift en opbouw zijn dan één geheel. Let wel op dat de wortelstiften die de tandarts plaatst, apart worden afgerekend (kostprijs). Verder kom je in dit hoofdstuk nog sealants tegen en de rubberen lapjes waarmee je tijdens een endodontische behandeling het element droog houdt: een cofferdam. Voor het declareren maakt het overigens niet uit of het een amalgaam- of een composietrestauratie betreft. Houd er rekening mee dat bij een composietrestauratie altijd geëtst wordt en noteer in het journaal met welke kleur er is gerestaureerd.

Hoofdstuk 7 Endodontologie

Uit het eerste hoofdstuk van de UPT-lijst- consultatie en diagnostiek- blijkt dat een behandeling in feite altijd start met een C code: of de patiënt komt voor controle of de patiënt komt met een pijnklacht. In dit hoofdstuk komt een variatie op dat thema aan bod. Wanneer een patiënt een wortelkanaalbehandeling ondergaat, moet de tandarts eerst bepalen of hij direct aan de slag kan of dat er complicerende factoren aanwezig zijn. Indien er geen factoren zijn die een standaard endodontische behandeling in de weg staan, reken je een andere code dan wanneer dit wel het geval is; het wordt dan EOI of Eo2. Bij het tarief voor een wortelkanaalbehandeling aan één-, twee-, of driekanalige elementen is geen rekening gehouden met alle verrichtingen die voor en na het openen en sluiten van het element plaatsvinden. Die zul je zelf apart moeten declareren.

De cosmetische tandheelkunde heeft de afgelopen jaren, net als cosmetische chirurgie, een hoge vlucht genomen. Bleken is hiervan een van de paradepaardjes. Bij het bleken wordt er onderscheid gemaakt tussen in- en uitwendig bleken. Als een element verkleurd is door de afbraak van rode bloedcellen na het afsterven van de weefsels in de pulpaholte, wordt het element schoongemaakt en gebleekt met natriumperboraat Meestal zijn er meerdere zittingen nodig voor een goed resultaat. Als patiënten hun elementen thuis zelf willen bleken, wanneer ze last hebben van ouderdomsverkleuringen, fluorose of tetracyclineverkleuringen, kan dat het beste gebeuren onder begeleiding van de tandarts. De gel waarmee wordt gebleekt werkt irriterend op de gingiva en er kan zelfs pulpitis ontstaan.

Er mag niet worden gebleekt bij zwangeren, bij aanwezigheid van cariës, blootliggend dentine, recessies, frontvullingen en lekkende vullingen. De tandarts maakt een individuele lepel voor de patiënt, het tandtechnisch laboratorium maakt een bleekhoes en geeft de instructie hoe lang en hoe vaak er mag worden gebleekt. Een goed effect, dat wil zeggen wanneer de ge bitselementen zichtbaar witter zijn geworden, wordt bereikt tussen de twee en vier weken. Bij de meeste patiënten is het blekende effect binnen enkele jaren weer verdwenen. Ook kan er in de praktijk (in office) worden gebleekt met behulp van een zogeheten plasmalamp. In één tot twee uur wordt de patiënt met gel met tussenpozen gebleekt tot het gewenste resultaat is bereikt.

Hoofdstuk 8 Restauratie door middel van niet-plastische materialen

Kronen, in- en onlays, opbouwen en bruggen worden over het algemeen van gegoten materiaal gemaakt.

Het gaat dan bijvoorbeeld om porselein of goud. Een kroon is een kopje van porselein dat op een ondergrond van metaal is gebakken. Deze constructie is zeer stevig. In het front wordt vaak gebruikgemaakt van zogeheten jacketkronen, tegenwoordig ook wel Praeera kronen genoemd. Zij hebben niet metaal als ondergrond. Esthetisch gezien is dit dus veel fraaier. Voordat een kroon kan worden geplaatst, gaat er het een en ander aan vooraf. Tijdens de eerste zitting wordt er geprepareerd, er wordt een afdruk van het kaakdeel gemaakt waarin het element zich bevindt en er wordt een wasbeet en een tegenbeet gemaakt. De kleur wordt bepaald en er komt een noodkroon op het element. De afdrukken en de wasbeet gaan samen met de techniekbon naar het tandtechnisch laboratorium. Twee weken later wordt de kroon met cement definitief geplaatst.

Een inlay en een onlay kunnen worden gemaakt van composiet en worden in dezelfde zitting geplaatst met de zuur-etstechniek (V2o!). Ook is er een zogenaamde Cerec in- en onlay. Deze wordt door de tandarts zelf met behulp van de computer vervaardigd uit een blok keramisch materiaal en in dezelfde zitting met cement geplaatst. Ook is er nog de gegoten inlay, die door de tandtechnieker wordt gemaakt. In dat geval worden er twee afspraken gemaakt. Eén voor het prepareren van het element dat vervolgens wordt voorzien van een noodvulling en één voor het plaatsen van de in- of onlay een week later. Omdat de tandarts een rekening krijgt van de tandtechnieker die de gegoten in- of onlay heeft gemaakt, moet dit bedrag weer worden doorberekend aan de patiënt. Soms zijn elementen door cariës of een trauma dusdanig aangetast dat ze geen houvast meer bieden voor een kroon. Het stompje dat na cariësverwijdering overblijft, moet dan eerst worden opgebouwd.

Als een element vitaal is, wordt er een parapulpaire pin in het denti ne geschroefd en kan de stomp worden opgebouwd met composiet. Dit heet een plastische opbouw. Als een element avitaal is zijn er twee mogelijkheden. Is er nog een redelijke stomp dan wordt er een wortelstift in het kanaal geschoven en deze wordt opgebouwd met amalgaam of composiet. Is er geen stomp meer over dan wordt er een wortelstift gepast in het kanaal en maakt de tandtechnieker er een gegoten opbouw van. Een opbouw wordt altijd gevolgd door een kroon. Een conventionele brug bestaat uit één of meer dummy(s) en kronen. Een drièdelige brug bestaat uit een dummy en twee kronen, een vierdelige brug kan bestaan uit twee kronen en twee dummy's of drie kronen en een dummy. Een etsbrug is een brug in het front die bestaat uit een dummy met twee metalen vleugels die met composiet aan de palatinale of linguale zijde van de buurelementen wordt vastgeëtst

Hoofdstuk 9 Gnathologie

Wanneer patiënten klachten hebben met betrekking tot hun kaakgewricht en/ of kauwfunctie van het gebit kunnen zij doorverwezen worden naar een gespecialiseerde tandarts op dit gebied; een tandarts- gnatholoog. Deze zal een uitgebreid functie onderzoek verrichten en een 'therapie op maat' maken. Deze kan bijvoorbeeld bestaan uit spieroefeningen waardoor de kauwspieren op een juiste manier gebruikt worden.

Hoofdstuk 10 Chirurgie

Voordat een element wordt geëxtraheerd, past de tandarts eerst anesthesie toe. Het toedienen van een verdoving is weliswaar een aparte verrichting maar wordt niet gerekend bij extracties. Verder heb je, als er meerdere extracties binnen een kwadrant plaatsvinden, te maken met een eerste extractie en een vervolgextractie. Extracties zijn altijd inclusief een eenvoudig wondtoilet, maar hechten is een aparte verrichting en mag dus apart worden gedeclareerd.

Hoofdstuk 11 Uitneembare prothetische voorzieningen

Onder uitneembare prothetische voorzieningen worden onder meer de volgende zaken verstaan:

• volledige prothese
• partiële prothese
• overkappingsprothese
• frameprothese
• immediaatprothese.

Om een volledige prothese te vervaardigen moet er veel werk worden verricht door zowel de tandarts als de tandtechnieker. Voor prothesewerk kun je standaard uitgaan van vijf zittingen. Tijdens de eerste zitting wordt er met alginaat een afdruk van de boven- en onderkaak gemaakt. De tandtechnieker maakt op basis van deze afdrukken een individuele lepel, zodat de tandarts tijdens de tweede zitting individuele afdrukken kan maken waarin duidelijk de omslagplooi is te zien. In dezelfde zitting wordt de beet bepaald evenals de kleur. De individuele afdruk gaat weer terug naar de tandtechnieker die hem gaat gebruiken om een kunstgebit te maken van was. Dit komt een week later terug bij de tandarts en de patiënt kan de prothese passen. Als deze goed is bevonden, gaat hij weer terug naar de tandtechnieker en deze maakt vervolgens de definitieve prothese. Deze wordt geplaatst en na een week vindt er een nacontrole plaats. Het enige verschil tussen een gewone prothese en een immediaat prothese is dat het plaatsen van de prothese op dezelfde dag plaatsvindt als de extractie van de laatste elementen die de patiënt nog heeft. Een voordeel daarvan is dat tijdens het helingsproces de gingiva mooi zal aansluiten bij de prothese. Behalve de kosten voor de prothese komt er nu nog een extra kostenpost bij, en dat is de toeslag voor ieder te vervangen element.

Als iemand geen elementen meer in de kaak heeft staan, gaat het bot slinken. Om dit te voorkomen, zal geprobeerd worden de patiënten gedeeltelijk dentaat te houden. Op die manier lost het kaakbot niet op. Van de overgebleven elementen, bij voorkeur de cuspidaten, worden de kronen verwijderd en het wortelkanaal gevuld (endo + vulling). Dit noemen we decapiteren. In de wortel wordt een druknopje aangebracht en in de holte van de prothese een uitsparing waardoor de prothese goed vastklikt.

Een frameprothese bestaat zowel uit kunsthars als uit metaal. Daarnaast worden er aan de prothese kleine metalen ankers gemaakt die ervoor zorgen dat de prothese muurvast zit bij de patiënt. Tijdens de eerste zitting worden de inmiddels bekende alginaatafdrukken genomen en tijdens de tweede zitting worden er kleine gleufjes in de pijlerelementen aangebracht, waarin straks de ankers komen te liggen. Dan wordt er een precisieafdruk gemaakt met de individuele lepel. De tandtechnieker vervaardigt vervolgens op basis van deze afdruk eerst het metalen skelet. Dit neemt vrij veel tijd in beslag, zodat pas twee weken later het metalen deel van het frame kan worden gepast. In deze zitting worden ook de beet en de kleur bepaald. Een week erna wordt er gepast in was en een week daarna kan de frameprothese worden geplaatst. Ook bij deze prothese noteer je in "het journaal om hoeveel elementen het gaat.

Als een patiënt al tientallen jaren een prothese heeft, is de kans groot dat hij of zij niet veel kaakbot meer bezit. Als een patiënt al tientallen jaren een prothese heeft, is de kans groot dat hij of zij niet veel kaakbot meer bezit. Er ontstaat dan ee n ruimte tussen de prothese en de gingiva. Om deze ruimte op te rebasen vullen kan de tandarts deze ruimte zelf opvullen met kunsthars of dit door het tandtechnisch laboratorium (TIL) laten doen. De patiënt is dan wel een dag zijn prothese kwijt. Dit geldt ook voor het herstellen van een scheur in of breuk van de prothese. Of de tandarts doet het zelf of de tandtechnieker komt er aan te pas. In het laatste geval moet er altijd een alginaat afdruk worden meegezonden. Het maakt voor de verrichtingencodes wel iets uit of het gaat om het re basen of repareren van volledige of partiële prothesen!

Hoofdstuk 12 Parodontologie

Er zijn behalve de tandarts nog twee tandheelkundige medewerkers parodontitis die zich bezighouden met de behandeling van parodontitis en dat zijn de mondhygiënist en de parodontoloog. In de algemene praktijk heeft de tandarts meestal geen tijd om een uitgebreide parodontale behandeling en de nazorg van deze patiënten voor zijn rekening te nemen. Het kan zijn dat de mondhygiënist die in loondienst werkt voor de tandarts deze taken op zich neemt. Als een tandarts geen mondhygiënist in dienst heeft, kan hij de patiënten doorsturen naar een vrijgevestigde mondhygiëniste of naar een parodontoloog. Als bij een patiënt na het maken van de DPSI-score (zie par. 3.r.r) blijkt dat er één of meerdere pockets van 4 mm of meer gevonden zijn, vervallen de M-codes voor supragingivaal tandsteen verwijderen en gaat men over op de zogenoemde T-codes.

In de UPT-lijst wordt wel een onderscheid gemaakt naar wie de behandelingen uitvoert: voor de mondhygiëniste gelden andere T-codes voor een zelfde behandeling dan voor de tandarts.
Heeft een patiënt veel ontstoken pockets van 4 en 5 mm dan wordt er eerst een pocketstatus gemaakt. Zijn er veel ontstoken pockets van 6 mm en meer en is er ook nog sprake van mobiele elementen en furcatieproblemen dan wordt er een parodontiumstatus gemaakt.
Vervolgens wordt de zogeheten initiële therapie opgestart. Dat houdt in dat de patiënt mondhygiëne-instructie krijgt, er röntgenfoto's worden gemaakt van de paradontaal verzwakte elementen en de elementen worden ontdaan van supra- en subgingi-vaal tandsteen en plaque. Dit wordt berekend per element. Dit hele traject, van pocketstatus tot evaluatie noemen we ook wel het paraprotocol.
De patiënt komt iedere drie maanden terug voor een reeall behandeling, waarbij gekeken wordt naar de pockets en de mondhygiëne.
Na een jaar vindt er een herbeoordeling plaats aan de hand van een status en wordt bekeken wat er verder met deze patiënt moet gebeuren.
De behandeling is geslaagd als de patiënt pocketvrij is. Zijn er nog restpockets dan wordt de patiënt doorgestuurd naar een parodontoloog voor eventuele chirurgie.

Hoofdstuk 13 Orthodontie

Verreweg de meeste orthodontische behandelingen worden uitgevoerd door de orthodontist. Toch zijn er ook veel tandartsen die het beugels erg leuk vinden de wat simpelere gevallen zelf te behandelen met beugels.

De orthodontische behandeling kun je onderverdelen in drie of vier fasen:

1. diagnostiek en het opstellen van een behandel plan;
2. behandeling met uitneembare apparatuur (activator, lip bumper, headgear, enzovoort);
3. behandeling met vaste apparatuur (de brackets met draad); 4 retentiefase (c-c bar, retentieplaae, enzovoort).

Tijdens de eerste fase wordt er een uitgebreide anamnese afgenomen en worden er foto's (OPG's, RSP-foto's en bitewings) en gebitsafdrukken gemaakt. Op basis van deze gegevens stelt de tandarts/ orthodontist een behandelplan op waarin wordt beschreven met welke beugels en in welk tijdsbestek een goed resultaat kan worden behaald.